அரசுத் துறை ஊழியர்கள் மற்றும் அவர்தம் தகுதியுள்ள குடும்ப உறுப்பினர்களுக்கு சென்னை, யுனைடெட் இந்தியா இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் மூலம் மருத்துவ உதவி வழங்குதல் – செயல்படுத்துதல் – ஆணைகள் வெளியிடப்படுகின்றன.
நாள்: 24 ஜூன் 2026 (பராபவ, ஆனி-10, திருவள்ளுவர் ஆண்டு-2057).
முக்கிய ஆணைகள்
1. திட்டக் காலம்: இத்திட்டம் 01-07-2026 முதல் 30-06-2031 வரையிலான 5 ஆண்டுகள் கொண்ட ஒரு தொகுப்புக் காலத்திற்கு (Block Period) செயல்படுத்தப்படும்.
2. அடிப்படை மருத்துவ வரம்பு: அனுமதிக்கப்பட்ட சிகிச்சைகள்/அறுவை சிகிச்சைகளுக்கு பட்டியலிடப்பட்ட மருத்துவமனைகளில் ரொக்கமில்லா (Cashless) வசதியாக ரூ. 7.50 லட்சம் வரை காப்பீடு வழங்கப்படும்.
3. குறிப்பிட்ட நோய்களுக்கான வரம்பு: அரசாணையின் இணைப்பு I-A இல் உள்ள 'குறிப்பிட்ட நோய்களுக்கு' (Specified Illnesses) இந்த வரம்பு ரூ. 12.00 லட்சம் வரை உயர்த்தப்படும்.
4. பட்டியலில் இல்லாத மருத்துவமனைகள் (Non-Network Hospitals): அவசரமில்லாத சாதாரண சூழ்நிலைகளில் பட்டியலிடப்படாத மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சை பெற்றால், அது மருத்துவத் தொகை மறுபகிர்வு (Reimbursement) அடிப்படையில் வழங்கப்படும். எனினும், இந்தத் தொகை அங்கீகரிக்கப்பட்ட தொகுப்புக் கட்டணத்தில் 60% ஆகக் குறைக்கப்படும்.
5. சந்தாத் தொகை மற்றும் தொகுப்பு நிதி:
அரசு ஊழியர்களின் மாதாந்திரச் சந்தா: ரூ. 375/-
தீவிர/அரிய நோய்களுக்கான பிரத்யேகத் தொகுப்பு நிதி (Corpus Fund) சந்தா: ரூ. 15/-
மொத்த மாதாந்திரப் பிடித்தம்: ரூ. 390/-
6. அதிகபட்ச பலன் (தொகுப்பு நிதியுடன் சேர்த்து): அரிய மற்றும் விதிவிலக்கான தீவிர நோய் பாதிப்புகளுக்குத் தொகுப்பு நிதியின் மூலம் கூடுதலாக ரூ. 15 லட்சம் வரை வழங்கப்படும். இதன் மூலம் ஒரு குடும்பத்திற்கான ஒட்டுமொத்த காப்பீட்டு வரம்பு 5 ஆண்டுகளில் ரூ. 27.00 லட்சம் வரை உயரும்.
7. திட்ட விரிவாக்கம்: இத்திட்டம் பொதுத்துறை நிறுவனங்கள் (PSUs), சட்டப்பூர்வ வாரியங்கள், உள்ளாட்சி அமைப்புகள் மற்றும் மாநில அரசுப் பல்கலைக்கழகங்களுக்கும் விரிவுபடுத்தப்படும்.
1. தகுதிவாய்ந்த குடும்ப உறுப்பினர்களின் வரையறை
காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெற ஊழியரின் கீழ் பின்வரும் குடும்ப உறுப்பினர்கள் தகுதி பெறுவர்:
ஊழியரின் சட்டப்பூர்வ கணவன் அல்லது மனைவி.
ஊழியரைச் சார்ந்திருக்கும் மற்றும் வேலைவாய்ப்பற்ற, உயர்கல்வி பயிலும் பிள்ளைகள்.
ஊழியரைச் சார்ந்திருக்கும் திருமணமாகாத / கைவிடப்பட்ட / விதவை / சட்டப்பூர்வமாக விவாகரத்து பெற்ற மகள்கள்.
ரொக்கமில்லா சேவை (Cashless Service): காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் அங்கீகரிக்கப்பட்ட மருத்துவமனைகளில், தகுதியான சிகிச்சைகளுக்குப் பயனாளிகள் எவ்வித முன்பணமும் செலுத்தத் தேவையில்லை. காப்பீட்டில் வராத இதர கட்டணங்களை (Non-Admissible Expenses) மட்டுமே பயனாளி நேரடியாக மருத்துவமனைக்குச் செலுத்த வேண்டும்.
அரசு ஊழியர்: வழக்கமான காலமுறை ஊதியத்தில் (Regular time scale of pay) பணிபுரியும் கற்பித்தல் மற்றும் கற்பித்தல் அல்லாத பணியாளர்கள் உட்பட அனைத்து அரசு ஊழியர்கள்.
மருத்துவமனை (Hospital): உள்நோயாளி (In-patient) மற்றும் பகல்நேரப் பராமரிப்புச் (Day Care) சிகிச்சைகளுக்காக முறையாகப் பதிவு செய்யப்பட்டு, தகுதிவாய்ந்த வசதிகளைக் கொண்ட நிறுவனம்.
கணவன், மனைவி இருவருமே அரசு ஊழியர்களாக இருக்கும் பட்சத்தில், அவர்கள் இத்திட்டத்தின் கீழ் தங்களின் விருப்பத் தெரிவை (Option) திட்டம் தொடங்கிய 15 நாட்களுக்குள் சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.
பயனாளி அல்லது அவரது சட்டப்பூர்வ வாரிசுகள் குறைதீர்க்கும் குழுவிடம் (Grievance Committee) முறையிடுவதன் மூலம், தகுதியான நேர்வுகளில் உச்சவரம்பு நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டு தங்களின் உரிமைகளைப் பெறலாம்.
4. மருத்துவமனைகளின் பொறுப்புகள் மற்றும் ரொக்கமில்லா அனுமதி
பட்டியலிடப்பட்ட காப்பீட்டு மருத்துவமனைகள், தகுதி அட்டை (Eligibility Card/IFHRMS ID) வைத்துள்ள பயனாளிகளை முறையாக அடையாளம் கண்டு பதிவு செய்ய வேண்டும்.
சிகிச்சையின் முடிவில் இறுதி ஒப்புதல் படிவத்தில் (Final Authorization) பயனாளி அல்லது அவரது குடும்ப உறுப்பினரின் கையொப்பத்தை மருத்துவமனை பெற வேண்டும்.
இத்திட்டத்தின் கீழ் பட்டியலிடப்படாத சிகிச்சைகளுக்கு (Unapproved Treatments) ரொக்கமில்லா காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் கீழ் எந்த ஒரு கோரிக்கையையும் (Claim) சமர்ப்பிக்க இயலாது.
5. மருத்துவக் கோரிக்கை மற்றும் குறைதீர்ப்பு வழிமுறைகள்
மறுபகிர்வு (Reimbursement) கோரப்படும் போது சமர்ப்பிக்க வேண்டிய அசல் ஆவணங்கள்:
IFHRMS அடையாள அட்டை நகல்.
அசல் மருத்துவமனை விடுவிப்புச் சுருக்கம் (Original Discharge Summary).
அசல் மருத்துவமனை இறுதிக் கட்டணப் பட்டியல் (Original Hospital Final Bill).
பணம் செலுத்தியதற்கான எண்கள் இடப்பட்ட அசல் ரசீதுகள்.
மறுப்பு கடிதம் (Denial Letter): காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படும் பட்சத்தில், அதற்கான தெளிவான காரணத்தைக் குறிப்பிட்டு காப்பீட்டு நிறுவனம் கடிதம் வழங்க வேண்டும்.
6. திட்ட மேலாண்மை மற்றும் அபராதம்
இத்திட்டம் கருவூலம் மற்றும் கணக்குத் துறை ஆணையர்/இயக்குநரால் கண்காணிக்கப்பட்டுச் செயல்படுத்தப்படும்.
திட்டத்தின் முன்னேற்ற அறிக்கைகள் தொடர்ந்து தலைமை அலுவலகத்திற்கு அனுப்பப்பட வேண்டும்.
ஊழியர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகளின் குறைகளைக் களைய சென்னை நந்தனத்தில் உள்ள கருவூல ஆணையரகத்தில் பிரத்யேகக் குறைதீர்ப்பு மையம் செயல்படும்.
விதிகளை மீறும் மருத்துவமனைகள் அல்லது காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு எதிராகப் பொருந்தக்கூடிய அபராதங்கள் (Penalty) விதிக்கப்படும்.
7. கட்டணக் கணக்கீட்டு கையேடு - மருத்துவக் குறியீடுகள்
(இணைப்பு I மற்றும் I-A இன் கீழ் விகிதங்களைக் கணக்கிடுவதற்கான சுருக்கமான கையேடு)
நோக்கம்: வெவ்வேறு மருத்துவப் பிரிவுகளுக்கான தொகுப்புக் கட்டணங்களை (Package Rates) துல்லியமாகத் தீர்மானித்தல்.
எலும்பியல் (Orthopedics): எலும்பு முறிவு சரிசெய்தல், மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சை போன்ற சிகிச்சைகளில் உள்வைப்புகள் (Implants) முக்கியப் பங்கு வகிப்பதால், தொகுப்புக் கட்டணத்துடன் உள்வைப்புகளுக்கான செலவும் சேர்த்து கணக்கிடப்படும்.
கண்காணிப்பு அளவுகோல்கள்: நரம்பு வழி நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் (IV Antibiotics), ஆய்வக/ஸ்கேன் பரிசோதனை முடிவுகள், மற்றும் மருத்துவர்களின் தினசரிப் பதிவுகளின் (Consultant progress notes) அடிப்படையில் உள்நோயாளிக்கான செலவுகள் மற்றும் கூடுதல் அமர்வுகள் (டயாலிசிஸ் போன்றவை) கணக்கிடப்படும்.
இணைப்பு I மற்றும் இணைப்பு I-A (Annexure I & Annexure IA):
இந்த இணைப்புகள் (அங்கீகரிக்கப்பட்ட சிகிச்சைகள் மற்றும் குறிப்பிட்ட நோய்களின் பட்டியல்கள்) புதிய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் (NHIS) பிரத்யேக இணையதளத்தில் (Portal) தனியாக வெளியிடப்படும்.
1. நோக்கம் (Objective):
இத்திட்டத்தின் கீழ் பட்டியலிடப்பட்டுள்ள மருத்துவமனைகளில் வழங்கப்படும் பல்வேறு சிகிச்சைகள் மற்றும் அறுவை சிகிச்சைகளுக்கான தொகுப்புக் கட்டணங்களை (Package Rates) துல்லியமாகவும், முறையான தர்க்க அடிப்படையிலும் (Logic Based) கணக்கிடுவதே இக்கையேட்டின் முக்கிய நோக்கமாகும்.
சிறப்புப் பிரிவு வாரியான கணக்கீட்டு தர்க்கம் (Specialty-wise Calculation Logic)
5. சிறப்புப் பிரிவு வாரியான கணக்கீட்டு தர்க்கம் (Specialty-wise Calculation Logic):
5.1 எலும்பியல் (Orthopedics):
உதாரணங்கள்: எலும்பு முறிவு சரிசெய்தல் (Fracture fixation), மூட்டு மாற்று அறுவை சிகிச்சைகள் (Joint replacement).
கணக்கீட்டு முறை: எலும்பியல் அறுவை சிகிச்சைகளில் உடலில் பொருத்தப்படும் செயற்கை உறுப்புகள் அல்லது உள்வைப்புகள் (Implants) முக்கிய செலவினக் கூறுகளாக (Major cost components) உள்ளன. எனவே, இதற்கான இறுதித் தொகை என்பது அடிப்படை தொகுப்புக் கட்டணம் + உள்வைப்புகளுக்கான செலவு (Package Rate + Implant Cost) என்ற அடிப்படையில் கணக்கிடப்படும்.
மருத்துவக் கண்காணிப்பு மற்றும் கூடுதல் அமர்வுகள் (Clinical Monitoring & Additional Sessions)
அனுமதிப்பதற்கான மருத்துவ அளவுகோல்கள் (Clinical Criteria):
உள்நோயாளி சிகிச்சையின் நீட்டிப்பு மற்றும் கட்டண அனுமதி ஆகியவை பின்வரும் காரணிகளை அடிப்படையாகக் கொண்டு தீர்மானிக்கப்படும்:
தொடர்ந்து நரம்பு வழி நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பி மருந்துகள் வழங்குதல் (Ongoing IV antibiotics) அல்லது தீவிர மருத்துவக் கண்காணிப்பின் தேவை (Monitoring requirement).
ஆய்வகப் பரிசோதனைகள் (Laboratory findings) மற்றும் ஸ்கேன்/எக்ஸ்ரே போன்ற இமேஜிங் பரிசோதனை முடிவுகள் (Imaging findings).
சிகிச்சை அளிக்கும் முதன்மை மருத்துவர் அல்லது ஆலோசகரின் தினசரி முன்னேற்றக் குறிப்புகள் (Consultant progress notes).
கூடுதல் அமர்வுகள் (Additional Sessions):
நோயாளியின் தீவிரத் தன்மையைக் கருத்தில் கொண்டு தேவைப்படும் கூடுதல் மருத்துவ அமர்வுகள்:
உதாரணம்: சிறுநீரகச் சுத்திகரிப்பு (Dialysis) போன்ற தொடர் சிகிச்சைகளுக்கான கூடுதல் அமர்வுகள் இந்தத் தர்க்க நெறிமுறைகளின் அடிப்படையில் கணக்கிடப்பட்டு அனுமதிக்கப்படும்.